ＪＱ１ＹＫＭ設備物品　借用書(案) 2006.3.25の会議にて

　

全国高文連アマチュア無線専門部

　設立準備会代表者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　学　年

　

　貴団体の以下の物品を借用したいので、よろしくお願いいたします。

　

　　◆希望物品(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　希望物品が無線機を含む場合は、無線従事者免許証番号＜従免のコピーも添付＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　)

　

　　◆借用開始予定日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　　)

　

　　◆借用終了(返却)予定日　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　　)

　

　　◆借用物品を主に使用するところは(　自宅　・　学校　・　その他(　　　　　))

　　　　その住所(〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　

　　◆借りるときの物流は、(宅配便希望・自分で取りに行く)

　

　　◆返すときの物流は、(宅配便希望・自分で返しに行く)

　

　　◆借用物品管理責任者氏名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　)

　

　　　　借用者との関係は(　保護者　・　教員　・その他(　　　　　　　　　　))

　　　　管理責任者の住所

　　　　　(〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　　管理責任者の電話番号

　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

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以下は記入しないでください。　受付日(　　　　　　　)　　　受付者(　　　　　　　)

　

　発送(引き渡し)日・・・・・・・・　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　　)

　

　作業者(　石谷優行　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　

　

　返却された日・・・・・・・・・・　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　　)

　

　不調・破損等(　なし　・　あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　))

　

　確認作業者(　石谷優行　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)